ที่มาและปัญหาของลูกความ

ลูกความหญิงรายหนึ่งได้ทำประกันชีวิตพร้อมประกันสุขภาพไว้กับบริษัทประกันแห่งหนึ่ง ตั้งแต่ปี 2567 โดยชำระเบี้ยประกันเป็นรายปี

ต่อมาในปี 2569 ลูกความมีอาการเจ็บบริเวณท้องน้อย จึงเข้ารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาล และตรวจพบว่ามีภาวะเนื้องอกมดลูกและซีสต์ที่รังไข่ แพทย์ประเมินว่าจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด โดยมีค่าใช้จ่ายประมาณ 180,000 บาท

ในเบื้องต้น ลูกความมีประกันกลุ่มจากบริษัทอีกแห่งหนึ่ง ซึ่งได้ชำระค่ารักษาพยาบาลไปแล้วบางส่วนประมาณ 92,000 บาท ส่วนค่าใช้จ่ายที่เหลือ ลูกความจึงติดต่อบริษัทประกันที่ตนทำกรมธรรม์ไว้ เพื่อขอให้รับผิดชอบตามเงื่อนไขของประกันชีวิตและประกันสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันได้มีหนังสือแจ้งให้ลูกความสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน และให้ดำเนินการเบิกภายหลังตามระเบียบและขั้นตอนของบริษัท ต่อมาไม่นาน บริษัทประกันกลับมีหนังสือบอกเลิกสัญญาประกัน โดยอ้างว่าผู้เอาประกันมีสุขภาพบางประการไม่สมบูรณ์อยู่ก่อนทำประกัน ซึ่งเป็นสาระสำคัญต่อการทำสัญญาประกันภัย จึงแจ้งให้ถือว่าสัญญาประกันดังกล่าวตกเป็นโมฆียะ พร้อมแนบเช็คคืนเบี้ยประกันจำนวน 8,700 บาท

ลูกความจึงเข้าปรึกษา บริษัท ไทย จีน ลอว์ เฟิร์ม จำกัด เพื่อขอความช่วยเหลือในการตรวจสอบข้อเท็จจริง เงื่อนไขกรมธรรม์ และแนวทางการดำเนินคดีต่อไป

แนวทางและกลยุทธ์ทางกฎหมายของทีม

ทีมทนายความได้สอบถามข้อเท็จจริง ตรวจสอบเอกสารที่เกี่ยวข้อง และวางแนวทางดำเนินคดีอย่างเป็นระบบ ดังนี้

ตรวจสอบข้อเท็จจริงของลูกความ
ทีมทนายสอบถามประวัติสุขภาพและลำดับเหตุการณ์ก่อนและหลังการทำประกันภัย เพื่อประเมินว่าข้ออ้างของบริษัทประกันมีน้ำหนักเพียงใด และมีประเด็นใดที่ควรนำเสนอเป็นข้อโต้แย้งในคดี

ตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลัง
จากข้อมูลเบื้องต้น ลูกความไม่เคยทราบมาก่อนว่าตนมีโรคหรือก้อนเนื้อดังกล่าว และจากประวัติการรักษาย้อนหลังหลายปี ไม่พบประวัติการรักษาโรคร้ายแรงในลักษณะที่บริษัทประกันกล่าวอ้าง

ตรวจสอบเอกสารประกันภัยและหนังสือบอกเลิกกรมธรรม์
ทีมทนายตรวจสอบหนังสือแจ้งให้สำรองจ่าย หนังสือบอกเลิกกรมธรรม์ เหตุผลที่บริษัทประกันใช้อ้าง และเอกสารคืนเบี้ยประกัน เพื่อประเมินแนวทางการโต้แย้งตามข้อเท็จจริงและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

จัดทำคำฟ้องคดีผู้บริโภค
เมื่อพิจารณาจากข้อเท็จจริงและเอกสารเบื้องต้นแล้ว ทีมทนายได้ดำเนินการร่างคำฟ้อง เพื่อยื่นฟ้องเป็นคดีผู้บริโภคต่อศาลแขวงพระนครใต้ กรณีข้อพิพาทเกี่ยวกับสัญญาประกันชีวิตและประกันสุขภาพ

ยื่นฟ้องต่อศาลและติดตามขั้นตอนหลังศาลรับคำฟ้อง
ทีมทนายได้ยื่นคำฟ้องต่อศาลแขวงพระนครใต้ โดยมีทุนทรัพย์ตามคำฟ้องจำนวน 88,739.55 บาท และศาลได้รับคำฟ้องไว้แล้ว ขั้นตอนถัดไปคือการติดตามเลขคดี หมายเรียกจำเลย วันนัดศาล และการเตรียมเอกสารหรือพยานหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับกระบวนการพิจารณา

สถานะปัจจุบันของคดี

คดีนี้อยู่ในขั้นตอน ศาลรับคำฟ้องแล้ว และอยู่ระหว่างติดตามกระบวนการถัดไป

การที่ศาลรับคำฟ้อง ไม่ได้หมายความว่าคดีสิ้นสุดแล้ว แต่ถือเป็นจุดเริ่มต้นของกระบวนการพิจารณาคดี ซึ่งต้องติดตามขั้นตอนต่อไปอย่างรอบคอบ เช่น

การออกเลขคดี
การออกหมายเรียกจำเลย
การกำหนดวันนัดศาล
การเตรียมพยานหลักฐานเพิ่มเติม
การวางแนวทางเจรจา ไกล่เกลี่ย หรือดำเนินคดีต่อไปตามกระบวนการ

ประเด็นสำคัญจากคดีนี้

ข้อพิพาทเกี่ยวกับประกันชีวิตและประกันสุขภาพ ไม่ควรพิจารณาจากหนังสือปฏิเสธความรับผิดหรือหนังสือบอกเลิกกรมธรรม์เพียงฉบับเดียว แต่ควรตรวจสอบองค์ประกอบหลายส่วนร่วมกัน เช่น

ใบคำขอเอาประกันภัย
เงื่อนไขกรมธรรม์
ประวัติการรักษาของผู้เอาประกัน
เอกสารทางการแพทย์
หนังสือปฏิเสธความรับผิดหรือหนังสือบอกเลิกกรมธรรม์
ข้อเท็จจริงว่าผู้เอาประกันทราบ หรือควรทราบเกี่ยวกับภาวะสุขภาพนั้นมาก่อนทำประกันหรือไม่

เพราะในคดีลักษณะนี้ ประเด็นสำคัญมักไม่ได้อยู่เพียงว่า “มีโรคหรือภาวะสุขภาพจริงหรือไม่” แต่ต้องพิจารณาต่อไปด้วยว่า ผู้เอาประกันทราบเรื่องดังกล่าวมาก่อนหรือไม่ มีการปกปิดข้อเท็จจริงอันเป็นสาระสำคัญหรือไม่ และบริษัทประกันใช้สิทธิบอกเลิกสัญญาโดยมีเหตุผลเพียงพอหรือไม่

บทเรียนสำคัญจากคดีนี้

การได้รับหนังสือบอกเลิกกรมธรรม์จากบริษัทประกัน ไม่ได้หมายความว่าผู้เอาประกันหมดสิทธิโต้แย้งทันที

ผู้เอาประกันควรเก็บเอกสารสำคัญทุกฉบับไว้ให้ครบถ้วน ไม่ว่าจะเป็นกรมธรรม์ ใบเสร็จเบี้ยประกัน เอกสารทางการแพทย์ หนังสือปฏิเสธความรับผิด หนังสือบอกเลิกกรมธรรม์ และหลักฐานการติดต่อกับบริษัทประกัน

หากไม่แน่ใจว่าการปฏิเสธความรับผิดหรือการบอกเลิกกรมธรรม์ของบริษัทประกันเป็นธรรมหรือไม่ ควรให้ทีมกฎหมายช่วยตรวจสอบข้อเท็จจริงและเอกสารก่อนตัดสินใจดำเนินการต่อ

บริการที่เกี่ยวข้องในคดีนี้

คดีแพ่งและคดีผู้บริโภค
ข้อพิพาทระหว่างผู้บริโภคกับผู้ให้บริการ บริษัทประกัน หรือผู้ประกอบธุรกิจ

คดีประกันภัย
ข้อพิพาทเกี่ยวกับประกันชีวิต ประกันสุขภาพ การปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหม และการบอกเลิกกรมธรรม์

ว่าความและระงับข้อพิพาท
การตรวจเอกสาร วางแนวทาง ร่างคำฟ้อง ยื่นฟ้อง ติดตามคดี และดำเนินกระบวนพิจารณาต่อศาล

หมายเหตุ: เนื้อหานี้เป็นรายงานการดำเนินงานและความคืบหน้าของคดีตามขั้นตอนทางกฎหมาย ไม่ใช่การรายงานผลคำพิพากษา และไม่ใช่การรับประกันผลของคดี ทั้งนี้ ผลของคดีขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง พยานหลักฐาน และดุลพินิจของศาล

มีข้อพิพาทกับบริษัทประกัน ได้รับหนังสือปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหม หรือถูกบอกเลิกกรมธรรม์โดยไม่แน่ใจว่าเป็นธรรมหรือไม่?

ทีมทนายความของเราสามารถช่วยตรวจสอบเอกสาร ประเมินข้อเท็จจริง และวางแนวทางดำเนินการเบื้องต้นให้เหมาะกับแต่ละกรณี

📞 โทร 065-431-6810
💬 Line: @thaichineselawfirm
💬 WeChat: Thailaw999
🌐 บริษัท ไทย จีน ลอว์ เฟิร์ม จำกัด
33 อาคารไอทีเอฟ สีลม พาเลส ชั้น G ถนนนราธิวาสราชนครินทร์ เขตบางรัก กรุงเทพมหานคร 10500