ที่มาของคดี: ผ่าตัดก้อนเนื้อ แต่บริษัทประกันบอกล้างสัญญา

ลูกความทำประกันชีวิตและสุขภาพไว้ก่อนเกิดข้อพิพาท ต่อมาตรวจพบก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกและแพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดรักษา เมื่อมีการเรียกร้องค่าสินไหมตามกรมธรรม์ บริษัทประกันภัยกลับปฏิเสธความรับผิด พร้อมบอกล้างสัญญาและคืนเบี้ยประกัน โดยให้เหตุผลว่าผู้เอาประกันไม่ได้เปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพก่อนทำสัญญา

ลูกความจึงนำเรื่องมาปรึกษาและมอบหมายให้ Thai Chinese Law Firm ดำเนินคดีผู้บริโภคเพื่อเรียกร้องสิทธิตามสัญญาประกันภัย

หลังยื่นฟ้อง บริษัทประกันยืนยันต่อสู้คดี

ในช่วงเดือนพฤษภาคม 2569 ทีมทนายความ Thai Chinese Law Firm ยื่นคำฟ้องคดีผู้บริโภคต่อศาล เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมตามสัญญาประกันภัย หลังจากนั้นศาลกำหนดกระบวนการไกล่เกลี่ยและให้ฝ่ายบริษัทประกันภัยจัดทำคำให้การต่อสู้คดี

การไกล่เกลี่ยครั้งแรกยังไม่สามารถหาข้อยุติได้ เนื่องจากฝ่ายบริษัทประกันขอเวลาเพื่อจัดทำคำให้การ ก่อนที่คดีจะเข้าสู่การไกล่เกลี่ยอีกครั้งในช่วงเดือนสิงหาคม

ในการไกล่เกลี่ยรอบต่อมา บริษัทประกันภัยยืนยันว่าจะต่อสู้คดีและนำพยานเข้าสืบต่อศาล คดีจึงเดินหน้าสู่ขั้นตอนเตรียมพยานของทั้งสองฝ่าย

ทำไมคดีนี้ต้องขอหมายเรียกแพทย์ถึง 2 สถาบัน

ในคดีประกันภัยที่มีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับประวัติสุขภาพ เอกสารทางการแพทย์มีรายละเอียดที่บุคคลทั่วไปอาจตีความเองได้ไม่ครบ คำในเวชระเบียน วันที่เข้ารับการตรวจ ลักษณะการรักษา หรือช่วงเวลาที่แพทย์ตรวจพบความผิดปกติ อาจมีผลต่อข้อเท็จจริงที่คู่ความแต่ละฝ่ายนำเสนอต่อศาล การมีเอกสารอยู่ในสำนวนจึงเป็นส่วนหนึ่งของการพิสูจน์ แต่ในบางประเด็น ศาลอาจต้องรับฟังคำอธิบายจากแพทย์ผู้เกี่ยวข้องกับการตรวจรักษาโดยตรง

ตรงนี้มีความแตกต่างจากการ "ขอเวชระเบียน" เพราะการเรียกแพทย์มาเป็นพยานมีวัตถุประสงค์ให้แพทย์มาให้ข้อเท็จจริงในส่วนที่ตนมีความรู้จากการตรวจหรือรักษา และตอบคำถามในประเด็นทางการแพทย์ต่อศาล:

การเตรียมพยานแพทย์ต่างจากการ "สอนพยาน" อย่างไร

จุดนี้เป็นเรื่องที่คนทั่วไปมักสงสัยเมื่อเห็นว่าทนายเดินทางไปพบพยานก่อนวันสืบ

หน้าที่ของทนายความ คือแจ้งให้พยานทราบว่าคดีเกี่ยวกับเรื่องใด เหตุใดพยานจึงถูกเรียก และประเด็นใดในข้อเท็จจริงที่อาจถูกถามต่อศาล แต่คำตอบของแพทย์ต้องมาจากข้อเท็จจริงและความรู้ทางการแพทย์ของแพทย์เอง

สิ่งที่ทนายทำได้คือเตรียมโครงของประเด็นให้ชัด เพื่อให้การถามพยานอยู่ในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับข้อพิพาท และไม่เสียเวลาพยานไปกับข้อมูลที่ไม่มีผลต่อคดี

สิ่งที่เห็นจากคดีนี้: ข้อพิพาทประกันสุขภาพไม่ได้จบที่หนังสือปฏิเสธเคลม

เมื่อบริษัทประกันออกหนังสือปฏิเสธและบอกล้างกรมธรรม์ ผู้เอาประกันอาจรู้สึกว่าบริษัทได้ตัดสินเรื่องนี้ไปแล้ว แต่หากผู้เอาประกันไม่เห็นด้วย เหตุที่บริษัทประกันนำมาอ้างยังสามารถถูกนำมาตรวจสอบในกระบวนการยุติธรรมได้

คดีลักษณะนี้ต้องกลับไปดูว่า บริษัทประกันอาศัยข้อมูลอะไรเป็นเหตุปฏิเสธ สิ่งที่ปรากฏในประวัติการรักษาหมายความอย่างไร และมีพยานบุคคลใดที่สามารถอธิบายข้อเท็จจริงส่วนนั้นต่อศาลได้ จึงไม่ควรดูเพียงข้อความในหนังสือปฏิเสธเคลมหรือข้อความบางบรรทัดจากเวชระเบียนแยกออกจากบริบททั้งหมด

ถูกปฏิเสธเคลม หรือบริษัทประกันบอกล้างกรมธรรม์?

สามารถเล่าสถานการณ์เบื้องต้นว่าเป็นประกันประเภทใด เกิดเหตุอะไร และบริษัทประกันแจ้งเหตุผลในการปฏิเสธอย่างไรให้ทีมทนายความ Thai Chinese Law Firm พิจารณาข้อมูลเบื้องต้นได้

หากมีหนังสือจากบริษัทประกัน กรมธรรม์ หรือเอกสารที่คิดว่าเกี่ยวข้อง สามารถแนบส่วนที่มีอยู่มาพร้อมกัน หลังเห็นข้อเท็จจริงเบื้องต้น ทางสำนักงานจะแจ้งว่าจำเป็นต้องใช้ข้อมูลส่วนใดเพิ่มเติม